臺中市低收入戶及中低收入戶調查切結書

立切結書人(申請戶代表人)              申請低收入戶及中低收入戶認定，充分瞭解本切結書各項記載內容，並同意配合及遵守。

一、戶內人口                               （共   人）目前確實無工作(但為延續勞保效力，現於                       工會加保)。【須附投保證明】

二、立切結書人(申請戶代表人)之家庭目前為符合下列情形之單親家庭【請擇一情形勾選】：

□直系血親尊親屬確實未與特定境遇單親家庭共同生活且無扶養事實。(社會救助法第5條第3項第2款)

□已結婚之直系血親卑親屬確實未與申請戶共同生活且無扶養能力。(社會救助法第5條第3項第3款)

□已離婚之配偶確實未與戶內未成年子女共同生活、無扶養事實，且未行使、負擔對未成年子女權利義務。(社會救助法第5條第3項第 4款)

□無上述情形。

三、立切結書人(申請戶代表人)瞭解臺中市政府會依法轉介低收入戶及中低收入戶中有工作能力者相關就業服務，不願接受者，市政府將不予扶助。(社會救助法第15條第1項、第4項) 【請勾選】

□同意接受轉介並已填妥就業服務轉介單。

□不同意接受轉介就業服務，且瞭解臺中市政府將依法不予扶助。

四、住所地之戶內有同址分戶情形，各戶同時或不同時提出申請，如經同時或不同時計算結果，各該戶均符合低收入戶第二款資格者，立切結書人(申請戶代表人)得同意推選其中一位戶長代表領取該地址家戶每月之生活津貼。

五、立切結書人(申請戶代表人)授權區公所得依社會救助法調查本戶相關人口之家庭總收入及財產，並瞭解以區公所取得全部應計算人口之資料時為證件備齊日。

六、立切結書人(申請戶代表人)瞭解申請救助應依法提供詳實資料，如經調查有社會救助法第9條第2項各款情形者，應返還所領取的補助款，並須負相關民、刑事責任。

七、立切結書人(申請戶代表人)瞭解臺中市政府會經常派員訪視接受生活扶助者之生活情形，收入或資產增減者，會調整扶助等級或停止扶助，生活寬裕與低收入戶、中低收入戶顯不相當或扶養義務人已能履行扶養義務者，亦同。(社會救助法第14條)

八、立切結書人(申請戶代表人)瞭解申請戶內人口需最近1年在國內居住超過183日，如經查未符者，不符低收入戶及中低收戶(申請)資格，不得領取相關生活補助，如有領取則須繳回溢領款。

此致

     臺中市      區公所

立切結書人(申請戶代表人)             簽章

中華民國         年        月        日

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